안녕하세요, 보험지식을 쌓아주는 플랜픽입니다!
최근 운전자보험의 변호사 선임비용 자기부담금 이슈부터, 논의 중인 5세대 실비의 자기부담금을 더 늘리겠다는 소식이 들리고 있는데, 보험에서 '자기부담금'이라는 단어가 소비자들에게 점점 더 큰 짐으로 다가오는 요즘입니다.
하지만 반대로, 이런 자기부담금의 짐을 확 덜어주는 고마운 국가 제도도 있다는 사실, 알고 계셨나요? 오늘은 큰 병에 걸렸을 때 부담되는 치료비를 덜어주는 국가의 정책인 '산정특례제도'에 대해 이야기해 보려 합니다.
📄 산정특례제도란 무엇인가요?
정식 명칭은 국민건강보험의 '본인일부부담금 산정특례 제도'입니다.
진료비 본인부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다. 다시 말해 큰 병에 걸렸을 때 국가에서 치료비 부담을 덜어주는 정책입니다. 암, 중증화상, 희귀난치성 질환 등 경제적 부담이 큰 질병들이 그 대상이죠. 24년도 기준으로 약 312만 명(중복포함)이 혜택을 받고 있습니다.
산정특례제도 대상이 되는 질병들은 아래 국민건강보험 홈페이지에서 자료를 다운 받으시면 확인이 가능합니다.
https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhaba03900m01.do?mode=view&articleNo=10849366
산정특례 제도 서식 | 국민건강보험
[ 보험급여 ] 산정특례 제도 서식 산정특례 관련 서식 1. [별지 제 1호 서식]건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서 1-2. [별지 제 1호의2 서식]건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서 2. [별지 제 2
www.nhis.or.kr
📄 어떤 혜택을 얼마나 받나요?
대상 질환으로 확정되면, 건강보험이 적용되는 진료비(급여 항목)의 90%에서 최대 100%를 지원받습니다. 즉, 환자는 5~10%만 내면 되는 것이죠. 아래와 같이 지원을 받을 수 있습니다.
또한 산정특례는 해당 질환과 관련된 합병증까지도 혜택을 받을 수 있다는 점이 큰 장점입니다.
산정특례 대상자 등록은 진단을 받은 후 병원에서 전산을 통하여 등록까지 도와주고 있으니 관련한 절차에 대해서는 병원의 안내를 받으시면 됩니다. 정식 접수 절차는 아래와 같습니다.
📄 산정특례제도의 빈틈을 꼭 확인하셔야 합니다!
많은 분이 놓치시는 부분이 바로 '보장 기간'입니다. 질환별로 적용 기간이 다르기 때문입니다.
암이나 희귀질환은 5년 동안 보장받을 수 있지만, 뇌혈관질환이나 심장질환은 30일 밖에 되지 않습니다. 심각한 질병이나 이식수술을 받아야 최대 60일까지 입니다.
암은 5년이나 보장해주고 조건에 따라 연장도 되지만, 뇌출혈이나 심근경색 같은 뇌·심장 질환은 최대 30일로 기간이 매우 짧습니다. 급한 수술이 끝나고 산정특례 기간(30일)이 끝나면, 이후 이어지는 긴 재활 치료나 통원 치료비는 다시 본인부담률이 올라가게 됩니다. 이 부분이 환자들에게는 큰 부담이 될 수 있죠.
게다가 보험에서 '뇌혈관질환진단비' 특약에 해당하는 뇌혈관질환 중 산정특례 대상에서는 포함되지 않는 질병이 있습니다. 바로 I68 (달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애), I69 (뇌혈관질환의 후유증) 이 두 질병이 산정특례에는 포함이 되지 않습니다. 이 두 질병을 제외한 다른 질병들은 산정특례에서 뇌심질환의 보장범위가 일반보험보다 범위가 더 넓습니다.
또한 산정특례는 '급여' 부분만 해당이 되기 때문에 '급여에 대한 자기부담률'이 경감이 되는 것이지, 진료비 전체에 대한 경감이 아닌 것을 꼭 알아두셔야 합니다. 당연히 국가에선 급여 항목으로 인정하지 않은 '비급여'에 대해서는 보장을 해주지 않는 것이 원칙이니까요.
📄 산정특례제도가 만능은 아니에요!
산정특례가 병원비의 큰 불을 꺼주는 것은 맞지만, 완벽한 방패는 아닙니다.
아까 언급했듯이, 비급여에 대한 부분은 산정특례로 경감이 되지 않기 때문에, 이 부분에 대한 비용은 개인이 비용을 마련해야한 다는 것입니다. 또한, 치료에 전념하기 위해 일을 쉬는 동안의 생활비와 간병비도 국가에서는 신경써주지 않습니다. 오롯이 개인이 마련해서 충당해야하는 부분인 것이죠.
그래서 보험에서는 산정특례 대상자가 되면 진단비를 지급하는 특약도 존재하는데요, 암 같은 경우에는 5년이라는 상대적으로 긴 기간동안 산정특례의 혜택을 받기 때문에 '암 산정특례 진단비 특약'은 최초 1회만 보장해주고 있습니다.
반대로 뇌심질환은 30일이라는 짧은 기간 동안 산정특례 혜택을 받기 때문에 '뇌심질환 산정특례 진단비 특약'은 연간 1회 한도로 보장해준다고 나와있습니다. 하지만, 건강보험공단에서 뇌심질환의 산정특례 재등록에 대한 부분은 언급이 일절 없기 때문에 결국에는 뇌심질환 산정특례 진단비도 여느 질병 진단비와 다름없이 최초 1회라고 받아 들이는 것이 가장 이해하기 편하다고 볼 수 있습니다.
치매같은 경우에는 중증치매는 산정특례 대상이기 때문에 '중증치매 산정특례대상 보장특약'을 통해 진단비를 받거나, '중증치매 간병생활자금특약'을 통해서 일정 기간동안 간병, 생활비를 받을 수 있는 특약이 존재합니다.
단, 중증치매 간병생활자금특약은 보험사마다 진단확정일 이후 지급하는 방식이 천차만별이기 때문에 꼭 설명서나 약관을 확인해보셔야 합니다! 대표적인 예시로는 무조건 지급을 보장하는 횟수(보증지급 횟수), 최대 지급 기간, 지급 방식(매년 진단확정일에 생존 기준 혹은 매월 생존시 기준)이 있습니다.
산정특례제도는 분명 훌륭한 복지 혜택입니다. 하지만 '급여' 치료비에 한정된다는 점, 그리고 뇌/심장 질환의 적용 기간이 단 30일로 매우 짧다는 점은 우리가 반드시 인지해야 할 '빈틈'입니다. 국가가 보장해주는 부분에는 한계가 있으니, 개인이 준비해야하는 게 필수라는 뜻이죠. 어떤 걸 준비해야할지 감이 잡히지 않으시다면, 아래 링크를 통해 톡톡으로 상담문의를 남겨주시거나 댓글로 알려주세요 :)
https://talk.naver.com/ct/w7a73i9#nafullscreen
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그럼 다음에도 보험 지식을 쌓아갈 수 있는 정보로 돌아오겠습니다!
참고자료
국민건강보험공단 산정특례제도
본인일부부담금 산정특례 제도 | 국민건강보험
본인일부부담금 산정특례 제도 본인일부부담금 산정특례 제도
www.nhis.or.kr
산정특례 진료현황
https://www.nhis.or.kr/announce/wbhaec11416m01.do
중증질환 산정특례 진료현황 < 건강보험 경영실적 < 자율공시 | 경영공시
중증질환 산정특례 진료현황 (단위 : 명, 천 일, 억 원) 구분,2020년,2021년,2022년,2023년,2024년 항목으로 구성된 표입니다. 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 암 실수진자 1,276,918 1,327,385 1,385,235 1,477,
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※ 해당 블로그의 게시물은 지식 전달을 위함으로, 보험금 청구에 대한 법적 근거가 되기는 다소 어려울 수 있습니다.
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