실비보험, 나는 몇 세대인가요?
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안녕하세요, 보험지식을 쌓아주는 플랜픽입니다!
대한민국 국민이라면 누구나 한 번쯤 들어봤고, 약 3,500만 명 이상이 가입하여 '제2의 건강보험'이라 불리는 보험, 바로 실비보험입니다. 하지만 가입 시기에 따라 보장 내용도, 보험료도 천차만별이라 많이 헷갈리지 않으셨나요? 오늘은 실비보험의 기본 개념부터 세대별 특징을 알기 쉽게 정리해 드립니다.
📄 실비보험이란?
정식 명칭은 ‘실손의료비보험’으로 피보험자가 질병·상해로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비의 일부를 보험금으로 지급하는 상품입니다.
질병이나 상해로 병원에서 치료를 받았을 때, 환자가 실제로 부담한 의료비의 일정 금액을 돌려주는 보험입니다. 병원에서 영수증을 받았을 때 오른쪽 상단에 있는 '환자부담총액'을 기준 삼아서 보험금 지급이 이루어진다고 보시면 됩니다.
급여항목에 들어가지만 전액본인부담인 부분, 국민건강보험에서 해주지 않는 '비급여' 치료비까지 보장해 주기 때문에, 의료비 부담을 줄이는 데 가장 필수적인 보험으로 꼽힙니다.
(단, 가입 시기에 따라 자기부담금 공제 후 지급됩니다. 현행 4세대 실비의 경우에는 통원 시 의원급 1만 원, 병원급 1만 5천 원, 상급종합병원 2만 원과 급여 20%/비급여 30% 중 큰 금액을 공제하고 지급합니다)
📄 어떻게 청구할 수 있나요?
크게 3가지로 분류 할 수 있습니다.
- 보험사에 직접 청구
- 병원 내 보험금 청구 키오스크를 통한 청구
- 실손24를 통한 청구 http://www.silson24.or.kr
청구할 때 보험사에서 제공하는 양식에 따라 보험금 청구 신청서 작성하고 관련한 서류를 떼야했었지만, 지속적인 청구방식 간소화를 통해, 일부 병원에 설치되어 있는 보험금 청구 키오스크를 통해서 신분증과 필요서류만 넣으면 1~2일 내에 보험금이 들어오는 방식까지 발전하게 되었습니다.
여기에서 더 나아가 서류를 떼지 않고, 실손24(시스템 연계중인 병원을 꼭 확인하셔야 합니다) 사이트를 통해서 '나의부모/제3자청구'까지 가능하게 되었습니다.
최근에는 토스와 네이버에서도 실손24 시스템과 연계해서 청구도 가능해졌으니 보험금을 받을 의지만 있다면 청구하는 데에 큰 어려움은 없다고 해도 과언이 아닙니다.
📄 실비보험에 세대가 있었어요?
지속적인 상품 개정을 통해서 가입시기에 따라 세대를 나누고 있습니다. 세대 구분은 아래와 같습니다.
📍 1세대 실손 (2009년 9월 이전)
특징: 자기부담금이 거의 없고(0~5천 원), 보장 범위가 가장 넓습니다.
최초 입원일로부터 365일 보장, 이후 180일 면책기간이 존재하고, 갱신주기가 3~5년이기 때문에 갱신 시 보험료 인상분이 한번에 반영돼서 '보험료 폭탄'이 생길 가능성이 있습니다.
가입자 수 : 약 638만 명 (2024년 기준)
📍 2세대 실손 (2009년 10월 ~ 2017년 3월)
특징 : '지금 실비 언제 가입하셨는지 아시나요?' 라고 묻는다면 아마 대부분 이때 가입했다고 얘기하실 듯합니다. 1세대의 높은 손해율을 개선하기 위해 본인부담금이 증가했습니다. 통원 의료비의 경우 10~20% 본인부담금이 생겼고, 비급여 항목도 일부 제한되기 시작했습니다.
1세대보다는 입원에 대한 면책기간이 줄었지만 여전히 존재하고 있으며(90일), 2009년 10월 ~ 2013년 3월에 가입한 실비보험은 3년마다 갱신이라 보험료 인상폭이 여전히 높습니다.
가입자 수 : 약 1552만 명 (2024년 기준)
📍 3세대 실손 (2017년 4월 ~ 2021년 6월)
특징 : 본인부담금이 더 늘어나고, 비급여 항목 중 '도수치료, 체외충격파, 증식치료'에 연간 한도(350만 원)가 생겼습니다.
입원에 대한 면책기간은 90일로 유지가 되었지만 '최초 입원일로부터 365일'이 아닌 '5천만원 한도'로 바뀌면서 면책기간에 대한 부담이 줄었습니다.
가입자 수 : 약 804만 명
📍 4세대 실손 (2021년 7월 이후)
특징 : 본인부담금이 더욱 상향되었고, 특히 '비급여 부분'에서 큰 변화가 있었습니다. 도수치료 등의 한도가 더 축소되었고, MRI/CT 등 고가 검사에 대한 본인부담금도 증가했습니다. 대신 '급여 부분'은 상대적으로 강화되어, 국민건강보험이 적용되는 치료에 대해서는 보장이 더 좋아졌습니다. 또한 입원비 면책기간이 사라지게 되어 1년마다 입원비 한도(5천만원)가 살아납니다.
가입자 수 : 약 525만 명 (2024년 기준)
실비보험을 간단하게 요약했는데, 가입 시기에 따라 갱신주기도 다르고, 2015년 9월 이후 가입한 경우에는 '재가입' 방식이 새로 생겨나는 등 많은 변화가 있었습니다. 특히나 '재가입'을 갱신과 많이 헷갈려 하시는 경우가 많습니다.
재가입은 갱신과는 다르게 재가입 시점이 도래하였을 때, 해당 시기에 나온 실비보험으로 다시 가입하여 '보장 내용 자체가 변경되는 것'입니다. 이때 가장 중요한 점은, 보험사는 재가입 계약에 대해서 기존 치료 이력이나 청구 이력을 가지고 가입 거절을 할 수 없으며, 무심사로 진행이 됩니다.
재가입을 가장 먼저 경험하게 되시는 분들은 '13년 4월 이후 2세대 실비 가입자'입니다. '15년마다'라는 말이 붙기 때문에 2028년 4월에 '해당 시점에 판매중인 실비'로 재가입을 하게 됩니다.
📄 실비 보험료는 맨날 오르는데, 왜 보험사는 곡소리를 내는걸까?
결론부터 말씀드리면 ‘보혐료를 올려도 보험사의 손해가 크기 때문’입니다.
거둬들인 보험료 대비 보험금을 지급한 비율을 '손해율'이라고 합니다. 100%면 걷은 보험료 만큼 보험금을 지급했다는 뜻입니다. 100%가 넘어가면 걷어들인 돈 대비 보험금을 지급한 게 더 크다는 것인데, 보험사에서 사업비를 공제한 손익분기점은 손해율로 85% 수준이여야 합니다.
금감원 보도자료를 통해 발표한 24년도 세대별 손해율을 따져보면 1세대는 97.7%, 2세대는 92.5%, 3세대는 128.5%, 4세대는 111.9%입니다.
1,2세대의 비싼 실비 보험료가 부담되어 새롭게 갈아타신 분들이 늘어나다 보니, 손해율 110~120% 이상을 상회하던 1,2세대는 각각 2024년, 2022년부터 손해율이 100%미만으로 낮아지게 되고, 비교적 최신 세대인 3,4세대의 손해율이 크게 늘어났습니다. 이는 앞으로 3,4세대 실비의 보험료 인상 폭이 계속해서 커질 가능성도 배제할 수 없다고 판단할 수 있습니다.
앞서 말씀드린 것처럼 보험사가 순수하게 이익을 보려면 손해율이 85%여야 하는데, 그보다 훨씬 웃도는 손해율을 기록하고 있으니 보험회사는 계속해서 보험료를 올리는데도 불구하고 보험금 지급, 사업비 공제 등을 다 따진다면 회사는 손해라고 얘기하는 것입니다. '보험사는 아직도 배가 고프다'고 말씀드릴 수 있을 것 같습니다.
📄 4세대의 장점이 있나요?
4세대는 1년 갱신, 5년 재가입이라는 짧은 주기와 상대적으로 높은 자기부담율을 가지고 있지만, 그만큼 저렴하게 가입할 수 있다는 점, 기존 실비와는 다르게 면책기간이 없다는 점, 폭넓은 급여 보장항목, 비급여 치료여부에 따라서 비급여에 해당하는 보험료 할인도 가능합니다. (단, 비급여 보장을 받은 정도에 따라 보험료 할증이 있습니다)
요약하면 도수치료, 영양주사와 같은 비급여 치료를 비롯해 병원에 갈 일이 적으신 분 같은 경우에는 현행 4세대 실비로 전환하는 것도 하나의 선택지가 될 수 있습니다.
현재 논의 중인 5세대 실비는 보장 내용 등 윤곽이 어느 정도 드러나긴 했습니다만, 출시 시기가 구체화가 되었을 때 정리해보는 시간을 가져보겠습니다. 지금 가지고 있는 실비가 몇 세대인지, 어떻게 활용하면 좋을지 궁금하시다면, 아래 링크를 통해 톡톡으로 상담문의를 남겨주시거나 댓글로 알려주세요 :)
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다음에도 보험 지식을 쌓아갈 수 있는 정보로 돌아오겠습니다!
참고 자료
25.05.12. 금융감독원 2024년 2024년 실손의료보험 사업실적
※ 해당 블로그의 게시물은 지식 전달을 위함으로, 보험금 청구에 대한 법적 근거가 되기는 다소 어려울 수 있습니다.